El acceso a la salud es un derecho fundamental y un pilar para el desarrollo social. En este contexto, la medicina prepagada se presenta como una alternativa para las familias que buscan seguridad y una atención médica de calidad. Tanto en Ecuador como en Argentina, este sector ha experimentado un crecimiento significativo en los últimos años, impulsado por la demanda de una atención más ágil y personalizada. Sin embargo, también enfrenta desafíos regulatorios y económicos que requieren un análisis profundo para garantizar su sostenibilidad y transparencia.
Medicina Prepagada en Ecuador: Un panorama en expansión
En Ecuador, la medicina prepagada ha experimentado un auge notable. Según datos de la Asociación Ecuatoriana de Empresas de Medicina Integral Prepagada (AEEMIP), hasta abril de 2024, aproximadamente 1.2 millones de personas contaban con este servicio, y se espera que la cifra alcance los 1.4 millones para finales de año. Este crecimiento sostenido se debe, en parte, a las ventajas que ofrece la medicina prepagada, como el acceso a una amplia red de profesionales, hospitales y clínicas privadas, tiempos de espera reducidos y una atención más personalizada.
La facturación del sector también refleja este dinamismo. Hasta agosto de 2024, los ingresos generados por la contratación de servicios de medicina prepagada ascendieron a $507 millones, mostrando la importancia económica de este sector en el país. En 2023, la facturación anual alcanzó los $717 millones, lo que evidencia un crecimiento interanual considerable.
María Fernanda Ulloa, Presidenta de la AEEMIP, destaca la importancia de un marco regulatorio sólido y actualizado para el sector. Entre las propuestas de la Asociación, se encuentra la necesidad de una regulación que promueva la transparencia, la competencia justa y la prevención del fraude. Este último punto es crucial, ya que el incremento de solicitudes de cobertura para gastos inexistentes o estéticos distorsiona las cifras y afecta la estabilidad del sistema.
Otro aspecto relevante es la incorporación de la inteligencia artificial (IA) en la prestación de servicios. Empresas como Plan Vital han implementado sistemas basados en IA para agilizar procesos, como la gestión de reclamos y la autorización de pagos, lo que se traduce en una mayor eficiencia y una mejor experiencia para el usuario. Con la IA, los reclamos se procesan automáticamente, emparejando diagnósticos con protocolos para una aprobación y pago más rápidos.
El Marco Regulatorio en Argentina: La Ley 26.682
En Argentina, la medicina prepaga se rige por la Ley 26.682, sancionada en 2011, que establece un marco regulatorio para las empresas que brindan este servicio. Esta ley define las obligaciones de las empresas, los derechos de los usuarios, las condiciones de contratación y los mecanismos de control y supervisión. Uno de los aspectos centrales de la ley es la obligatoriedad de cubrir las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO), que garantiza un conjunto básico de servicios de salud para todos los afiliados, independientemente del plan que hayan contratado.
La ley también establece regulaciones sobre las enfermedades preexistentes, la edad de los afiliados, la composición del grupo familiar y las condiciones de baja del servicio. Se prohíbe el rechazo de afiliación por edad o enfermedad preexistente, aunque se permite el cobro de una cuota diferencial en estos casos, siempre que esté autorizada por la Superintendencia de Servicios de Salud.
En cuanto a la rescisión del contrato, la ley protege los derechos de los usuarios, permitiéndoles darse de baja en cualquier momento sin penalización, con un preaviso de 30 días. Las empresas, por su parte, solo pueden rescindir el contrato por falta de pago de tres cuotas consecutivas o por falsedad en la declaración jurada, previa intimación al usuario.
Desafíos comunes y la búsqueda de la sostenibilidad
Tanto en Ecuador como en Argentina, el sector de la medicina prepagada enfrenta desafíos similares. El aumento de los costos médicos, la inflación y la necesidad de invertir en tecnología e infraestructura representan presiones constantes para las empresas. Además, la regulación del sector debe ser dinámica y adaptarse a los cambios del mercado para garantizar la viabilidad económica de las empresas y la protección de los derechos de los usuarios.
Otro desafío importante es la necesidad de ampliar la cobertura y el acceso a la medicina prepagada a sectores de la población con menores ingresos. En este sentido, se requieren políticas públicas que promuevan la inclusión y la equidad en el acceso a la salud, combinando la oferta privada con un sistema público fortalecido.
En conclusión, la medicina prepagada se consolida como una opción relevante en el panorama de la salud en Ecuador y Argentina. Su crecimiento sostenido, la incorporación de nuevas tecnologías y la existencia de marcos regulatorios específicos demuestran su importancia. Sin embargo, es fundamental abordar los desafíos que enfrenta el sector para garantizar su sostenibilidad a largo plazo y su contribución a un sistema de salud más inclusivo y equitativo.
